初めの一歩も、その先も。
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インスリンの早期導入 -その意義と実際-



監修医師:すずき糖尿病内科クリニック院長 鈴木 大輔先生


インスリン治療の早期導入は膵臓のインスリン分泌能を回復させ、インスリンを離脱した後も安定した血糖コントロールを可能にする優れた治療法です。しかし、医師がその意義を十分に理解しているとはいいがたく、また2型糖尿病患者さんの多くはインスリン治療に対して抵抗感を持っています。インスリン早期導入の意義を医師、患者さんの両方が理解し、患者さんの抵抗感を取り払うことがインスリン早期導入の鍵を握っています。


先生方の一般的な2 型糖尿病治療の流れは、食事療法および運動療法でHbA1c 値や血糖値が目標値に達しない場合、まず経口血糖降下薬を単独投与し、改善が見られなければ薬剤の増量、併用を行い、それでも目標値に達しないときに最終的にインスリンの導入に踏み切るというものではないかと思います。

しかし私は糖尿病に対する薬物治療において、経口血糖降下薬とインスリンを同じスタンスで考えています。患者さんが糖尿病と診断された段階の選択肢にインスリン治療も加えるべき、という考え方です。その理由はインスリンの早期導入によって膵β細胞機能の回復が期待でき、これによって、その後の治療方針を再考することができるからです。

薬物治療歴がなく強化インスリン治療が導入された2型糖尿病の患者さん21名(年齢50.9±17.8歳、導入時のHbA1c11.7±2.3%[JDS])を対象とした私たちの検討では、1年以内に57%がインスリン治療を離脱でき、離脱時のHbA1cは5.4±0.5%(JDS)と非常に良好なコントロールが得られていました1)。また、新規に2型糖尿病と診断された患者さん382名を持続皮下インスリン注入療法(CSII)、強化インスリン治療、経口薬の3群にわけ、血糖値の正常化が2週間持続した段階で薬物療法を中止し、療養指導のみで寛解期間がどの程度続くかをみた報告では、CSII群と強化インスリン治療群で約5割が寛解となり(図1)、膵β細胞機能の改善は3群ともにみられたものの、1年後にも改善がみられたのはインスリン治療の2群だけであったとされています(図2)2)。さらに、4週間という短期の強化インスリン治療によっても膵β細胞機能が回復するという報告もあります3)。

図1:寛解持続期間

図1:寛解持続期間


図2:β細胞機能 急性インスリン反応

図2:β細胞機能 急性インスリン反応

このように、インスリンの早期導入によって膵β細胞機能を回復してインスリンから離脱することができれば、その後の治療の選択肢が広がり、より長期にわたって良好に血糖をコントロールできる可能性が高まると考えています。

早期導入を阻む大きな要因は、患者さんの「インスリン治療は病態がかなり進行したときに行う最終手段で、始めたら一生打ち続けなければならない」という誤解です。医師自身が同じ誤解をもっていることも少なくありません。

こうした誤解に対応するために、私はインスリン早期導入にあたって、「短期間試してみる」ことを勧めています。「まず●ヵ月(●週間)だけ続けてみましょう。どうしてもいやだったら途中で止めましょう」と伝えると、「いつでも中止できるなら」と受け入れてくださる患者さんが少なくありません。

インスリン治療の期間は、膵β細胞機能の回復が得られる期間を考慮し4週間は行ったほうがよいと思います。生活習慣の改善が適切にできていない患者さんでは、体重への影響を軽微にするために2週間としてもよいでしょう。また患者さんが望むのであれば、血糖値が正常化するまでとすることもできます。私自身は多くの患者さんに6ヵ月を勧めています。

また、罹病期間が短い患者さんでは病態が進行した患者さんよりもさらに注射への抵抗感が強いことが多いので、診察時にインスリン注射の実物を見せて、実際に患者さんに注射してもらったり、私が自分の腹部に少量を注射したりしながら、注射は簡単だし、痛みも少ないことを実感してもらうことも大切です。

インスリン早期導入に用いるレジメンの基本は持効型溶解インスリン製剤を1 日1 回と、超速効型インスリン製剤を1 日3 回毎食直前に注射するBasal-Bolus 療法です。早期導入して離脱できる可能性が最も高いレジメンと言えます。

しかし、1 日に4 回注射を打つことに抵抗が強い患者さんや、営業職や勤務時間がシフトする人などで食事時間が不規則になる患者さんには、食後高血糖の抑制効果のある経口血糖降下薬(DPP-4阻害薬など)に、持効型溶解インスリン製剤を1 日1 回注射するBOT(Basal Supported OralTherapy)を勧めています。

また、持効型溶解インスリンを使う方法以外に、混合製剤を使う導入法もあります。超速効型と混合型の配合比率が25:75 、30:70 、50:50の製剤がありますが、導入に用いる製剤としては、健康な人のインスリンの基礎分泌と追加分泌の割合にあった50:50の混合製剤が使いやすいといえるでしょう。

欧米の糖尿病のテキストには、糖尿病になった時からインスリン治療が行われることを説明すべきであることが明記されています。わが国の糖尿病治療では、医師もインスリン導入は治療の最終手段であるかのような説明を患者さんにしがちですが、診断の早期から患者さんにインスリン治療について説明をしておくことで、患者さんの誤解や偏見を払しょくし、インスリンの早期導入の下地がつくられ、膵β細胞機能を回復・温存した糖尿病治療が可能になると考えます。

1)矢部大介、鈴木大輔ほか:Diabetes Strategy 2012;3:114-126
2)Weng J et al.: Lancet 2008;371:1753-1760
3)Hojberg PV et al. : Dzlabetologia 2009:52:199-207

インスリン導入ナビ

患者さんの血糖コントロール状態に応じたレジメン変更についてご紹介します。


監修医師:東邦大学医学部内科学講座
糖尿病・代謝・内分泌学分野
教授 弘世 貴久先生

1回注射:持効型製剤1回注射(BOT*)

*Basal supported oral therapy


基礎分泌を補充し、1日1回のため導入しやすいレジメンです。


POINT 1 持効型製剤を1日1回注射
POINT 2 注射回数が少なく、導入が容易
POINT 3 基礎分泌の補充により血糖値が安定しやすくなる
POINT 4 低血糖を起こしにくい
POINT 5 食後高血糖の改善は不十分

  • 罹病期間が比較的短く、経口血糖降下薬だけでは血糖値のベースラインが高い。
  • インスリン注射に対する抵抗感が大きく、頻回注射が困難。

初回投与量
4~8単位から開始、3~4単位なら低血糖の心配は少ない
(注射時刻は朝食前又は就寝前のいずれでもよいが、毎日一定とする)

投与量の調整:外来受診時の空腹時血糖値とHbA1cを目安に調節(血糖測定はインスリン開始1~2か月後から開始)

食前空腹時血糖値 用量調節
≧130mg/dL 2単位ずつ増量。HbA1cが7%台になるまで増量していく
<130mg/dL、HbA1c7.0%未満 投与量は変更しない
<130mg/dL、HbA1c7.0%以上 インスリンレジメンの変更を検討

  • SU薬は現在の使用量の半量~最小用量を継続する。
  • BG薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬を使用していた場合は、そのまま継続する。
  • チアゾリジン薬は、塩分制限をしながら継続してもよい。
  • 食後高血糖がある場合、α-GI薬、グリニド薬を追加投与してもよい。
  • DPP-4阻害薬の追加投与は有効であるが、SU薬を十分に減量した上で投与する。

SU薬、BG薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、チアゾリジン薬、α-GI薬、グリニド薬はインスリン製剤との併用について「併用注意」等となっています。詳しくは各製品の製品添付文書を参照ください。

3回注射:超速効型3回注射(またはミックス50の3回注射)

食後高血糖の改善効果が優れ、食事時間の変動にも対応しやすいレジメンです。


POINT 1 毎食前に超速効型を1日3回注射
POINT 2 食後高血糖を改善
POINT 3 空腹時、夜間の低血糖を起こしにくい
POINT 4 食事時間の変動に対応しやすい
POINT 5 注射回数が多い

  • 罹病期間が比較的短く、空腹時高血糖に比べて食後高血糖の程度が強い。
  • 罹病期間が短く、糖毒性解除によるインスリン離脱を期待できる。
  • インスリン注射に対する抵抗感が比較的小さく、昼食時の注射が行える。

初回投与量
各食直前2~3単位から開始(肥満がありインスリン抵抗性が強いと思われる人は4単位から開始してもよい)

投与量の調整:外来受診時の食前血糖値(または食後2時間値)を目安に調節


食前血糖値(食後2時間値) 用量調節
≧130mg/dL ( ≧180mg/dL) 毎食前投与量を1単位ずつ増量(6単位までは1週毎、それ以上は2週毎に増量)
HbA1cが7%台になるまで増量していく。その後は責任インスリン*別に調整
<130mg/dL(<180mg/dL) 投与量は変更しない
<70mg/dL(<100mg/dL)
または低血糖症状発現
責任インスリン*を1単位減量

*血糖測定前の直近に投与したインスリン(朝食前血糖値→前日夕食前投与、昼食前血糖値→朝食前投与、夕食前血糖値→昼食前投与)

  • α-GI薬、グリニド薬は中止する。
  • SU薬は、現在の使用量の半量~最小用量を継続する。
  • BG薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬は継続する。
  • チアゾリジン薬は、塩分制限をしながら継続してもよい。

SU薬、BG薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、チアゾリジン薬、α-GI薬、グリニド薬はインスリン製剤との併用について「併用注意」等となっています。詳しくは各製品の製品添付文書を参照ください。

2回注射:混合製剤2回注射

基礎分泌と食後高血糖をともに改善し、日中の注射が困難な場合に適したレジメンです。


POINT 1 朝食前・夕食前に混合製剤を1日2回注射
POINT 2 注射回数が少ない(昼食時に注射しなくてよい)
POINT 3 食後高血糖、空腹時高血糖をともに改善
POINT 4 ミックス50の場合、3回注射への治療強化が容易
POINT 5 注射間隔が変わると、高血糖や低血糖を起こすことがあるので注意が必要(特に夜間低血糖)
POINT 6 規則正しい食事・注射ができる患者さんに適するので、対象となる患者は少ない

  • 罹病期間が中程度で、空腹時・食後とも高血糖である。
  • 仕事などの都合のため、あるいは高齢・認知症により家族・介護者の介助が必要なため、昼食時の注射が困難。

初回投与量
各朝・夕食直前2~3単位から開始(肥満がありインスリン抵抗性が強いと思われる人は4単位から開始してもよい)

投与量の調整:外来受診時の食前血糖値(または食後2時間値)を目安に調節


食前血糖値(食後2時間値) 用量調節
≧130mg/dL(≧180mg/dL) 責任インスリン*を1単位ずつ増量。
HbA1cが7%台になるまで増量していく
<130mg/dL(<180mg/dL) 投与量は変更しない
<70mg/dL(<100mg/dL)
または低血糖症状発現
責任インスリン*を1単位減量

*血糖測定前の直近に投与したインスリン(朝食前血糖値→前日夕食前投与、昼食・夕食前血糖値→朝食前投与)

  • SU薬は、現在の使用量の半量~最小用量を継続する。
  • BG薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬は継続する。
  • チアゾリジン薬は、塩分制限をしながら継続してもよい。
  • 昼食後~夕食前に高血糖がある場合には昼にグリニド薬を追加してもよい。

SU薬、BG薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、チアゾリジン薬、α-GI薬、グリニド薬はインスリン製剤との併用について「併用注意」等となっています。詳しくは各製品の製品添付文書を参照ください。

4回注射:超速効型3回注射+持効型製剤1回注射

内因性インスリン分泌を再現し、厳格な血糖コントロールが可能なレジメンです。


POINT 1 毎食前に超速効型を1日3回、持効型製剤を1日1回注射
POINT 2 内因性インスリン分泌を再現( 食後高血糖、空腹時高血糖をともに改善)
POINT 3 食事時間の変動に対応しやすい
POINT 4 注射回数が多い
POINT 5 低血糖に注意が必要

  • 罹病期間が長く、空腹時・食後とも高血糖で、他のレジメンではコントロール不良。
  • インスリン作用が高度に低下している場合(1型糖尿病、糖尿病合併妊婦、周術期、清涼飲料水ケトアシドーシス)。
  • 空腹時・食後とも高血糖だが、罹病期間が短く、糖毒性解除によるインスリン離脱を期待できる。
  • インスリン注射に対する抵抗感が小さく、昼食時の注射が行える。

初回投与量
体重×0.2単位/kg=1日総投与量として、朝:昼:夕:就寝前の比率1:1:1:1から開始
例:体重60kgの場合、毎食直前に超速効型3単位、就寝前に持効型3単位(1日約12単位)から開始

投与量の調整:外来受診時の食前血糖値(または食後2時間値)を目安に調節

食前血糖値(食後2時間値) 用量調節
朝食前空腹時≧130mg/dL 就寝前の持効型製剤を1単位ずつ増量。
HbA1cが7%台になるまで増量していく
≧130mg/dL(≧180mg/dL) 毎食前の超速効型製剤を1単位ずつ増量。
HbA1cが7%台になるまで増量していく
<130mg/dL(<180mg/dL) 投与量は変更しない
<70mg/dL(<100mg/dL)
または低血糖症状発現
責任インスリン*を1単位減量

*血糖測定前の直近に投与したインスリン(朝食前血糖値→前日夕食前投与、昼食前血糖値→朝食前投与、夕食前血糖値→昼食前投与)

  • α-GI薬、グリニド薬は中止する。
  • SU薬は現在の使用量の半量~最小用量を継続する。
  • BG薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬は継続する。
  • チアゾリジン薬は、塩分制限をしながら継続してもよい。

SU薬、BG薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、チアゾリジン薬、α-GI薬、グリニド薬はインスリン製剤との併用について「併用注意」等となっています。詳しくは各製品の製品添付文書を参照ください。

インスリン変更ナビ

患者さんの血糖コントロール状況に応じたレジメン変更についてご紹介します

監修医師:東邦大学医学部内科学講座 糖尿病・代謝・内分泌学分野
教授 弘世 貴久先生

検討中のインスリンに関する変更方針をお選びください。
ステップアップ
ステップダウン
変更フローチャートを見る
現在お使いのレジメンを選択してください。
持効型+経口血糖降下薬(BOT)
ミックス25 2回投与(朝・夕食直前)
ミックス50 2回投与(朝・夕食直前)
超速効型 1回(朝食直前)+ 持効型1回投与
超速効型 3回投与(朝・昼・夕食直前)
超速効型 2回(朝・夕食直前)+ 持効型1回投与
ステップアップの種類を選択してください。
持効型+経口血糖降下薬(BOT)→超速効型を朝食直前(または夕食直前)に追加
超速効型1回(朝食直前もしくは夕食直前)+持効型1回投与→超速効型を夕食直前(または朝食直前)に追加
超速効型2回(朝・夕食直前)+持効型1回投与→超速効型を昼食直前に追加
現在お使いのレジメンを選択してください。
ミックス25 2回投与(朝・夕食直前)
ミックス50 2回投与(朝・夕食直前)
1日4回注射強化インスリン療法超速効型毎食直前3回投与+持効型

動画ライブラリ



※ 先生のご所属はコンテンツ制作時のものです。


INS-V033(R0)

糖尿病の急性合併症について -DKA/HHSを中心に-

東京慈恵会医科大学附属柏病院
糖尿病・代謝・内分泌内科
准教授 藤本 啓先生

INS-V034(R0)

心血管疾患周術期の糖尿病管理インスリンの使い方を中心に

心臓病センター榊原病院
糖尿病内科部長 清水 一紀先生

BOTから強化療法へのステップアップ


この動画のポイント

POINT1 糖尿病治療では、血管の保護とQOLの維持を念頭に、患者さんの人生設計の支援となる血糖コントロールを行うこと、Beyond the BG controlが重要です。

POINT2 BOTによって十分に血糖がコントロールできなくなった「BOTくずれ」の患者さんの例をみながら、食後高血糖改善のためのステップアップを考えます。

デバイス

インスリンを注入する際のデバイスにはディスポーザブル型、カートリッジ型、バイアル型と3通りの製剤があります。


ディスポーザブル製剤

あらかじめインスリン製剤が注入器にセットされている使い捨てタイプのデバイスです。カートリッジなどを交換する手間がなく、簡単な操作で使用できるため、利便性が高いのが特徴です。注射針は、JIST3226-2に準拠したA型専用注射針を使用します。

カートリッジ製剤

ペン型注入器に、インスリンの入った専用カートリッジをセットして使用するタイプです。カートリッジには種類があり、専用の注入器を使用しないと、過量投与などの事故につながる可能性があります。カートリッジのインスリンが空になったら、その都度カートリッジを交換します。注入器の注射針は、JIST3226-2に準拠したA型専用注射針を使用します。

バイアル製剤

バイアル製剤はインスリン専用シリンジ(注射器)で吸引して使います。主に医療機関で使用され、多くは皮下注射です。

INS-V036(R0)